Rinoplastica

Chirurgia plastica ed estetica del naso
Definizione, obbiettivi e principi
Il termine “rinoplastica” indica la chirurgia plastica ed estetica del naso. L’intervento si propone di modificare la morfologia della piramide nasale(sia parzialmente sia nel suo insieme) ed ha lo scopo altresì di correggere eventuali problemi di respirazione nasale . L’intervento ha lo scopo di rimodellare il naso per abbellirlo . Si tratta di correggere specificamente le disarmonie presenti sia congenite sia conseguenti ad un traumatismo oppure dovute al processo di invecchiamento. Il fine è di ottenere un naso di aspetto naturale che si armonizzi nei suoi rapporti con gli altri tratti del viso , in conformità alla psicologia e alla personalità del paziente , rispondente ai desideri di quest’ultimo . Il principio è , a partire da incisioni dissimulate nelle narici , di modificare l’osso e la cartilagine che costituiscono lo scheletro del naso e che gli conferiscono la sua forma particolare . La pelle che ricopre il naso si dovrà riadattare e ritrarre grazie alla sua elasticità su questa struttura osseo cartilaginea che è stata modificata . Questo ultimo punto sottolinea l’ importanza della qualità della pelle per ottenere il risultato finale . Si comprende altresì che una rinoplastica non lascia abitualmente cicatrici visibili sulla pelle . Quando esiste un ostruzione nasale che altera la respirazione nasale questa sarà trattata nello stesso tempo operatorio sia che si tratti di una deviazione del setto nasale o di una ipertrofia dei turbinati. L’intervento , praticato parimente nella femmina che nel maschio, può essere effettuato al termine della fase di accrescimento cioè a dire a partire dai 15-16 anni circa .
Prima dell'intervento di rinoplastica
Le motivazioni e le aspettative del paziente devono essere analizzate . Uno studio attento della piramide nasale e dei suoi rapporti con il resto del viso deve essere fatto assieme ad un esame del naso interno . Il risultato da ottenere potrà essere simulato con dei ritocchi su fotografie o immagini digitali . L’immagine virtuale così ottenuta non costituisce che un progetto che può aiutare nella comprensione dei desideri e delle aspettative del paziente . Per tanto , non si può in alcun modo affermare che il risultato ottenuto sarà perfettamente sovrapponibile al progetto effettuato.Nessuna medicina contenente aspirina o antiflogistici dovrà essere assunta nel corso dei 10 giorni che precedono l’intervento. L’astensione dal fumo è vivamente raccomandata prima dell’intervento. E’ fondamentale restare a digiuno 6 ore prima dell’intervento.

Tipi di anestesia e modalità di ricovero
Tipi di anestesia: abitualmente l’intervento si pratica in anestesia generale. Purtuttavia , in certi casi , un’anestesia locale approfondita con tranquillanti per via E.V. (anestesia “vigile”) potrà essere sufficiente . La scelta tra queste differenti tecniche sarà il fritto di una discussione tra il paziente , il chirurgo e l ‘ anestesista. Modalità di ricovero: l’intervento può essere praticato in ambulatorio che comporta l’uscita il giorno stesso dell’intervento dopo qualche ora di osservazione . Tuttavia nella maggior parte dei casi è preferibile un ricovero breve . L ‘ entrata si effettua il mattino e l ‘uscita viene autorizzata l’indomani .

Intervento

 

Ogni chirurgo adotta dei procedimenti e delle tecniche personali che egli adatta al singolo caso per correggere elettivamente i difetti presenti ed ottenere migliori risultati, dunque è difficile sistematizzare l’intervento.

Tuttavia si può ritenere che ci sono dei principi base comuni:

Incisioni: classicamente esse sono dissimulate all’interno delle narici; altre volte le incisioni sono esterne alla base delle ali del naso o sulla columella al fine di realizzare una rinoplastica aperta che permette di mettere a nudo lo scheletro nasale. Qualche volta sono necessarie delle incisioni indovate alla base delle cartilagini alari nel caso in cui bisogna diminuire le dimensioni delle narici.
Dissezione: a partire da queste incisoni lo scheletro osseo cartilagineo deve essere isolato dalla pelle che lo ricopre all’esterno e della mucosa che lo tappezza all’interno.
Rettificazione: lo scheletro osseo cartilagineo così isolato può così essere rimodellato in ogni sua parte secondo il programma stabilito. Questa tappa fondamentale può essere effettuata con una infinità di procedimenti la cui scelta si farà in funzione delle anomalie da correggere e delle preferenze tecniche del chirurgo. Si potrà così restringere un naso troppo largo, realizzare l’asportazione di una gobba, correggere una deviazione, affinare una punta, accorciare un naso troppo lungo, raddrizzare un setto. Qualche volta degli innesti cartilaginei o ossei possono essere utilizzati per colmare una depressione, sostenere una porzione del naso o migliorare la forma del dorso o della punta. Una sofisticata tecnica di autoinnesto osseo prelevato dal tratto distale dell’ulna, messa a punto e ampiamente collaudata dal dottor Italo Garigale negli ultimi 20 anni (oltre 4.500 interventi), consente di ottenere risultati esteticamente superiori e permanenti nel tempo.

Attraverso un’incisione effettuata nel terzo superiore della faccia posteriore dell’avanbraccio e dopo aver provveduto all’isolamento dell’ulna dai tessuti molli che la ricoprono si preleva un frammento osseo.

Le dimensioni dell’innesto sono variabili come lunghezza, larghezza e spessore.

La lunghezza è compresa tra 4,2 e 3.5 cm; la larghezza tra 0,5 e 0,3 cm; lo spessore tra 0,3 e 1,3 mm.

L’innesto, infine, deve avere una forma ricurva (a tegola) e somigliare ad un’unghia del quinto dito della mano,

Questo preziosissimo innesto viene adagiato, alla fine dell’intervento, sul dorso del naso.

L’innesto oseeo prelevato dall’ulna è stato preferito ad altre metodiche (come innesti alloplastici, prelievi dalla cresta iliaca, prelievi dalla teca cranica, dalla cartilagine costale, dalla cartilagine del padiglione auricolare, dal gibbo asportato etc…) perchè di facile esecuzione, priva di rischi apprezzabili e capace di ottenere risultati brillanti nella stragrande maggioranza dei casi. Non va trascurato infine che l’innesto osseo dell’ulna non si riassorbe nel corso degli anni come dimostrano i controlli effettuati dal dott. Garigale dopo più di 30 anni sui pazienti da lui operati.

 Tale tecnica consente di ovviare a problemi di irregolarità ed eccessivo abbassamento del dorso nasale, che nella rinosettoplastica sono frequenti anche dopo diversi anni dall’intervento, e quindi evitare la necessità di ritocchi successivi che sono sempre problematici.
– Suture: le incisioni sono suturate con dei fili di piccolo calibro (5/0).
– Medicazioni e mascherina: le fosse nasali possono esssere tamponate mediante materiale assorbibile e non assorbibile. Una medicazione modellante è spesso realizzata sulla superficie del naso utilizzando piccoli cerotti adesivi. Infine una mascherina di mantenimento e di protezione in plastica e in metallo è modellata e fissata sul naso e può arrivare sino alla fronte . A seconda del chirurgo, dell’ampiezza dei miglioramenti da portare e dalla necessità eventuale di gesti complementari, l’intervento può durare da 45 min a 2 ore.

-Decorso post operatorio
Il decorso post-operatorio è raramente doloroso ed esiste piuttosto la difficoltà di respirare con il naso che rappresenta il principale disagio dei primi giorni.

 Si osserva, soprattutto a livello delle palpebre, la presenza di un rigonfiamento e qualche volta di ecchimosi la cui importanza e durata sono molto variabili da un individuo all’altro. Si raccomanda di riposare e di non fare alcuno sforzo i giorni che seguono l’intervento. I tamponi saranno rimossi entro il 2° giorno dopo l’intervento .

La mascherina sarà invece rimossa dopo 7 giorni dall’intervento. Il naso apparirà allora assai massiccio per l’edema post-operatorio e una riduzione della funziona respiratoria dovuta al rigonfiamento della mucosa e alla possibile formazione di croste nelle fosse nasali.

Le stimmate dell’intervento si attenueranno progressivamente permettendo un ritorno a una vita socio-professionale normale dopo qualche altro giorno (da 10 a 20 giorni dal giorno dell’intervento a seconda dei casi ). Gli sport e le attività violente sono da evitare nei primi 3 mesi.

Il risultato
Un tempo di 2-3 mesi è necessario per fare il primo bilancio ; ma l’aspetto definitivo sarà ottenuto tra i 6 mesi e un anno dopo l’intervento per la lenta evoluzione di questo intervento. Il risultato è il più delle volte conforme ai desideri del paziente e molto vicino al progetto effettuato prima dell’intervento . L’intervento comporta un miglioramento morfologico ed estetico molto apprezzabile associato ad un importante beneficio psicologico. Le modificazioni che comporta una rinoplastica sono definitive e sopravverranno solo delle modificazioni minori e tardive in rapporto con il normale processo di invecchiamento ( come in un naso non operato ) . Lo scopo della rinoplastica è di terminare un miglioramento e non bisogna quindi aspettarsi la perfezione .

Le imperfezioni di un risultato
Esse possono essere dovute a dei malintesi riguardanti lo scopo dell’intervento oppure all’instaurarsi di fenomeni cicatriziali in abituali o in reazioni tissutali inaspettate come un cattivo riadattamento spontaneo della pelle o una fibrosi retraente . Queste imperfezioni se sono mal sopportate potranno essere eventualmente essere corrette con dei ritocchi chirurgici , in generale molto più semplici dell’intervento iniziale , tanto dal punto di vista tecnico che da quello delle sequele operatorie . Un tale ritocco tuttavia non può essere realizzato prima di molti mesi al fine di agire su tessuti stabilizzati e dopo aver atteso una buona maturazione cicatriziale .
Le complicazioni possibili

Una rinoplastica anche se realizzata per motivazioni essenzialmente estetiche , è un vero e proprio intervento chirurgico e quindi implica tutti i rischi legati a questo atto medico , anche se minimi . Bisogna distinguere le complicazioni legate all’anestesia da quelle legate al gesto chirurgico . Per ciò che riguarda l’anestesia : nel corso della consultazione il medico anestesista stesso informerà il paziente dei rischi connessi all’anestesia stessa . Bisogna sapere che l’anestesia induce nell’organismo reazioni qualche volta imprevedibili più o meno facili da gestire : il fatto di essersi rivolti ad un anestesista di grande competenza , che esercita in un contesto generalmente chirurgico , comporta che i rischi a cui il paziente è esposto sono diventati statisticamente irrilevanti. In effetti le tecniche , i prodotti anestetici e le metodiche di sorveglianza hanno fatto enormi progressi negli ultimi 20 anni ed offrono una sicurezza ottimale , soprattutto quando l’intervento è realizzato presso strutture sanitarie idonee . Per ciò che riguarda il gesto chirurgico : se si sceglie un chirurgo plastico qualificato e competente esperto in questo tipo di intervento si limitano al massimo i rischi chirurgici senza tuttavia annullarli completamente . Per tanto malgrado la loro rarità il paziente deve conoscere i rischi possibili :

 

 -Sanguinamento : è possibile le prime ore ma resta usualmente molto modesto , quando è troppo abbondante è consigliabile un tamponamento più importante ed un ritorno in sala operatoria .

 

 -Ematomi : essi possono necessitare di uno svuotamento se sono troppo voluminosi o troppo dolorosi. -Infezione : malgrado la presenza naturale di batteri nelle fosse nasali è molto rara.

 

 -Cicatrici antiestetiche : esse possono riguardare sia cicatrici esterne,quando esistono, che interessamenti cutanei dovuti alla mascherina nasale . Le semplici piaghe o erosioni cicatrizzano spontaneamente senza lasciare traccia , contrariamente alle necrosi cutanee , per fortuna eccezionali , che lasciano spesso cicatrici visibili.

Tra le complicanze più frequenti e più complicate da correggere bisogna annoverarre l’eccessivo abbassamento del dorso nasale e le irregolarità dello stesso.

L’eccessivo abbassamento del dorso del naso è la conseguenza di una resezione eccessiva dello scheletro osteo-cartilagineo nel corso del rimodellamento chirurgico.

Il rimodellamento dello scheletro osteo-cartilagineo si effettua in due tempi operatori diversi.

Il primo tempo operatorio consiste nella gibbectomia. Viene effettuato mediante l’uso di scalpelli dritti e larghi almeno 2 cm.

Nonostante la grande cura che si dedica a questo basilare tempo operatorio i tre monconi residui (destro, sinistro, del setto) sono abbastanza frequentemente slivellati o irregolari. Per correggere queste imperfezioni, che il chirurgo apprezza con il tatto, vengono utilizzate delle apposite raspe nasali sia dritte che curve. A seguito di questa “raspatura” del dorso, e per ottenere il giusto rimodellamento, è inevitabile a volte un abbassamento del dorso nasale che può essere eccessivo.

Ma, anche quando questo rimodellamento è correttamente effettuato senza eccessivo abbassamento, resta il problema dei tre monconi che possono creare problemi estetici sia immediati che dopo anni (3-4). I monconi infatti sono degli “spigoli”che, prima o poi, si manifestano come tre linee nel dorso del naso che i processi cicatriziali a partenza dal periostio e dal connettivo non riescono a colmare completamente a mano che il paziente non sia provvista di una cute molto spessa.

E’ la cute infatti che maschera gli inevitabili avallamenti che si determinano e che sono stabili tra le due pareti del naso e il setto nasale. Più la cute è sottile più questo inestetismo è probabile,

Va inoltre detto che nel corso della vita si assiste a un progressivo assottigliamento della cute in generale e della cute del dorso del naso in particolare soprattutto se il paziente si espone eccessivamente alla luce solare. Proprio per queste ragioni il dott. Garigale ha messo a punto la metodica dell’autoinnesto osseo prelevato dall’ulna.

 Riassumendo , non bisogna sopravvalutare i rischi ma semplicemente bisogna prendere coscienza che un intervento chirurgico , anche se apparentemente semplice , comporta sempre un piccola parte di imprevisti . Se il paziente si affida ad un chirurgo plastico qualificato è abbastanza sicuro che quest’ultimo grazie alla sua formazione e alla sua competenza è in grado di evitare le complicanze o di trattarle efficacemente qualora queste dovessero verificarsi .